Semaglutide 減重治療個案紀錄表

第一頁：問卷資料

一、基本資料

個案編號
姓名（代號）
性別	男女
出生年月
年齡
身高 (cm)
體重 (kg)
BMI (kg/m²)
目標體重 (kg)
腰圍 (cm)
血壓 (mmHg)
Body fat (%)

二、病史與合併症

項目	選擇與備註
總評估 (Score)
糖尿病	1) 有 2) 無備註：
高血壓	1) 有 2) 無備註：
高血脂	1) 有 2) 無備註：
脂肪肝	1) 有 2) 無備註：
心血管疾病	1) 有 2) 無備註：
腎功能異常	1) 有 2) 無備註：
甲狀腺功能異常	1) 有 2) 無備註：
精神科用藥史	1) 有 2) 無備註：
其他重要病史	1) 有 2) 無備註：

三、禁忌評估

項目	選擇與備註
總評估 (Score)
曾診斷或家族有髓樣甲狀腺癌（MTC）	1) 有 2) 無備註：
曾診斷或家族有多發性內分泌腫瘤症候群第2型（MEN2）	1) 有 2) 無備註：
對Semaglutide或其成分過敏	1) 有 2) 無備註：
第一型糖尿病（Type 1 DM）	1) 有 2) 無備註：

第二頁：檢驗結果與生活型態

四、不適合治療疾病評估

項目	選擇與備註
總評估 (Score)
胃排空遲緩或重度胃腸蠕動障礙	1) 有 2) 無備註：
有胰臟炎病史或高風險（如高三酸甘油脂血症）	1) 有 2) 無備註：
糖尿病性視網膜病變	1) 有 2) 無備註：
腎功能不全或易脫水病史	1) 有 2) 無備註：
懷孕、哺乳中或計畫懷孕	1) 有 2) 無備註：
曾接受胃腸手術（如胃繞道、袖狀切除）	1) 有 2) 無備註：
高齡或體重過低者	1) 有 2) 無備註：
併用胰島素或磺醯尿素類藥物	1) 有 2) 無備註：

五、生活型態評估

項目	選擇與備註
總評估 (Score)
飲食型態 (可複選)	1) 正常 2) 高脂 3) 高糖 4) 不規則其他：
運動頻率	1) 幾乎沒有 2) 1–2次/週 3) 3–5次/週 4) 每日運動
睡眠時間	1) <6小時 2) 6–8小時 3) >8小時
吸菸	1) 是 2) 否
飲酒	1) 沒有喝酒或偶爾喝酒 2) 已經戒酒 3) 慢性喝酒(定義是一週三次以上且持續超過個月。)

六、生化數據

項目	起始值	追蹤值	備註
FPG (mg/dL)
HbA1c (%)
TG (mg/dL)
CHO (mg/dL)
HDL (mg/dL)
LDL (mg/dL)
AST (U/L)
ALT (U/L)
Creatinine (mg/dL)
eGFR (mL/min)
Platelet